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Medico Primario

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Como supo de nosotros? *

Doctor

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Directorio

Cliente Previo

Otro/Entrada sin cita previa

Contacto de Emergencia *

First Name

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Telefono de Contacto de Emergencia *

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Numero de Telefono de Seguro

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Reconocimiento Financiero *

Favor de marcar cada caja de abajo para indicar que ha leido, entiende y esta de acuerdo con nuestra politica Financiera/Pago.

Por la presente, autorizo el pago directamente a mi proveedor de todos los servicios del seguro que de otro modo se me pagarian por los servicios medicos prestados.

Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, permitidos o no permitidos o pagados por mi seguro y de todos los servicios presentados en nombre de mis dependientes.

Entiendo que es mi responsabilidad financiera saber cuando se han alcanzado lo beneficios maximos de mi seguro.

Autorizo a mi proveedor a divulgar la informacion requerida para garantizar el pago de los beneficios.

Autorizo el uso de mi firma en todas las presentaciones de seguros. He leido , entiendo y estoy de acuerdo con lo anterior.

Avisos de Reconocimiento de Practicas de Privacidad *

Favor de marcar cada caja de abajo para indicar que ha leido, entiende y esta de acuerdo con cada seccion de los 'Avisos de Practiicas de Privacidad.'

Yo entiendo que bajo el Acto de Portabilidad y Responsibilidad de Seguro de Salud de 1996, que tengo ciertos derechos a privicidad tocante a mi informacion de salud protegida.

Yo entiendo que esta informacion puede ser usada para conducir , planear y dirigir mi tratamiento, obtener pago, en adicion que sea utilizada durante el curso de operaciones de cuidado de salud tal como evaluaciones de calidad y certificaciones de medico.

Yo reconozco que puedo solicitar un aviso de privacidad que contenga una descripcion mas completa de los usos y divulgacion de mi informacion medica.

Yo entiendo que esta organizacion tiene el derecho de cambiar su aviso de practicas de privacidad de vez en cuando.

Yo entiendo que puedo solicitar por escrito a Northwest Work Options, Inc. que se restrinja el uso o divulgacion de mi informacion privada.

Yo entiendo que a Northwest Work Options, Inc., no se les require acceder a mi solicitud de restricciones, pero si acceden, estaran obligados acatar dichas restricciones.

Politica de Ausencia sin Aviso *

Es la politica de Northwest Work Options, Inc. de que si un cliente no asiste a una cita agendada o evaluacion, el o ella son responsables por los siguientes cobros incurridos. Al marcar cada caja de abajo, yo reconozco que he leido, entiendo, y estoy de acuerdo con la Politica De Ausencia sin Aviso con o se indica.

Tarifa de Ausencia sin Aviso para Terapia $100.00

Tarifa de Ausencia sin Aviso para FCE con menos de 72 horas de aviso $2500.00.

Tarifa de Ausencia sin Aviso para Condicionamiento de Trabajo $750.00.

Tarifa de Ausencia sin avisar para Endurecimiento de Trabajo $1000.00.

Es totalamente mi responsabilidad pagar la tarifas explicadas arriba.

Yo por este medio reconozco que he leido y entiendo la politica explicada arriba y entiendo que no hay excepciones a menos que sea aprobado por el administrador.

Consentimiento de Pruebas y Tratamiento *

Favor de marcar cada caja de abajo para indicar que ha leido, entiendo, y esta de acuerdo con nuestra politica y protocolos de Pruebas y Tratamiento.

Por la presente autorizo a los terapeutas, trabajadores de rehabilitacion y empleados de Northwest Work Options, Inc. o personas autorizadas por otras dichas instituciones como pueda ser requerido por Northwest Work Options, Inc de llevar acabo examenes, procedimientos de pruebas determinados necesarios y aconsejables.

Yo entiendo que puedo detener la evaluacion o tratamiento en cualquier momento por cualquier razon.

Yo entiendo que al detener la evaluacion o tratamiento sin una buena razon puede afectar el estatus de mi reclamo o inclusion la clausura de mi reclamo.

Yo entiendo que si tengo cualquier pregunta acera del examen o tratamiento o cualquier otra porcion, debo preguntar a personal.

Yo entiendo que estare desempenando movimientos y tareas relacionadas con el trabajo que pueden cuasar un incremento de dolor.

Yo entiendo y doy permiso para la recopilacion y destribucion de informacion medica vocacional relacionada a esta evaluacion/caso a todos los terceros involucrados para el pago y ayuda para regreso al trabajo y otras decisiones.

Firma *

Yo reconozco que he leido, entiendo, y estoy de acuerdo con el consentimiento, Practicas de Privacidad, y Politica de Ausencia sin Aviso para Northwest Work Options, Inc.

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